vertraulich
Anmeldung

Name:	Geschlecht:	m f
Vorname:
Adresse:
Ort:	Geburtsdatum:
gesetzlicher Wohnsitz:	Telefon fest:
E-Mail:	Telefon mobil:
Heimatort/-staat:	Ausländerausweis:
Zivilstand:	ledig getrennt verwitwet	verheiratet geschieden	Anzahl Kinder: Jahrgänge Kinder:

Anmeldung (als Empfehlung)

Programmeinsatz intern:
Externer Einsatzplatz:
Einzelmodul:	Bewerbungs- werkstatt Einzelcoaching	Bewerbungs- studio	Deutschkurs	Computerkurs

Arbeitsmotivation:	gut	mittel	gering
Wunschpensum:	%	Begründung:

Einsatzziele aus Sicht der zuweisenden Stelle

Bemerkungen/Informationen zuhanden der Erstabklärung

Kontakt zuweisende Stelle

Sozialdienst:
Name, Vorname:
Telefon Zentrale:	Telefon direkt:
E-Mail:

Der/die TeilnehmerIn verpflichtet sich mit der Unterschrift, sich innerhalb der nächsten 5 Arbeitstage bei der Stiftung intact zu melden, um einen Termin für ein Abklärungsgespräch zu vereinbaren. Ein allenfalls vorhandenes Bewerbungsdossier ist an das Abklärungsgespräch mitzubringen.

Telefonnummer 034 423 23 80

Ort, Datum:	Unterschrift SozialarbeiterIn:	Unterschrift KlientIn:

Hinweis: Original bleibt beim Sozialdienst, Kopie/Scan per E-Mail an die Stiftung intact → mail@wir-bringens.ch

Anmeldung für Einzelmodul im Bereich „Coaching & Bildung“ ohne Programmeinsatz direkt an
maarten.vanbeem@wir-bringens.ch, in diesem Fall ist kein Abklärungsgespräch nötig.

Für ein Einzelcoaching wird in jedem Fall eine Kostengutsprache benötigt;
Download unter http://www.wir-bringens.ch/integration/abklaerung-triage.html